Wim Nusselder

VRAAGGESTUURD WERKEN IN DE ZORG, HOOP OF HYPE?

Vraaggestuurd werken wordt gepresenteerd als dé oplossing voor allerlei problemen van de zorg- en hulpsector, tot in het onderwijs aan toe. Wim Nusselder waarschuwt tegen overspannen verwachingen. Marktdenken is beperkt toepasbaar.

De Volkskrant kopt op 2 februari: 'Verpleeghuis gaat zich richten op wens cliënt' boven een interview met Mariëlle Rompa. De verpleeg- en verzorgingstehuizen, waarvan zij er 1700 vertegenwoordigt, hebben onlangs nieuwe regels opgesteld om hun zorg te verbeteren. Zij probeert de indruk weg te nemen dat die een antwoord zijn op een zeer kritisch rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg afgelopen najaar. 'We waren al bezig met het ontwikkelen van een nieuwe zorgnorm waarin de wensen van de cliënt het uitgangspunt zijn. Niet meer betuttelen, maar bespreken.' Ze heeft gelijk. Al in augustus 2001 constateert het ministerie van VWS in de nota 'Vraag aan bod' dat 'de dominante, centrale aanbodsturing' leidt 'tot onvoldoende ruimte en prikkels bij partijen voor een kwalitatief hoogwaardig en doelmatig functioneren'. Hospitalisering, zorgfabrieken, medicalisering, wachtlijsten, wachttijden enzovoorts zouden dus deels het gevolg zijn van overheidssturing. Sinds die tijd staat vraaggestuurd en cliëntgericht werken centraal in veel beleidsplannen in de zorg- en hulpverlening. Zelfs in ontwikkelingshulp en onderwijs wint het idee terrein dat de 'klant koning' moet zijn.

Als econoom betwijfel ik of marktdenken hier echt dé oplossing is, hoeveel succes mijn vakgenoten ook hebben met het verkopen van hun trucje om het hele leven in termen van vraag en aanbod te beschrijven. De wereld bestaat uit meer dan vraag en aanbod, markt en staat. Zorg en hulp is vooral nodig waar mensen níét goed (meer) weten wat ze willen en nodig hebben. Zorg- en hulpverleners moeten zich beslist zoveel mogelijk richten naar de behoefte van hun cliënten, binnen de grenzen van wat cliënten en belastingbetalers willen betalen tenmiste. Daar waar mensen die behoeften zelf tot uitdrukking kunnen brengen, moeten ze zeker gehoord worden en moet hun zelfredzaamheid gekoesterd worden. Wensen en behoeften kunnen echter ver uit elkaar liggen. Moet je ouders die persé thuis willen blijven wonen daar laten vervuilen en vereenzamen? Moet je ongevaarlijke gekken die weg willen uit de inrichting gewoon laten rondzwerven?

'Vanaf 2006 zal de wens van de cliënt en de familie centraal staan', wat Mariëlle Rompa betreft. In onze geïndividualiseerde samenleving weet familie echter vaak evenmin als ieder ander wat iemand nodig heeft. Bovendien moeten sommige cliënten juist tegen hun familie in bescherming worden genomen.

We kunnen er niet omheen dat er regelmatig anderen voor zorg- en hulpbehoevenden moeten denken. Soms kunnen familie en andere 'mantelzorgers' daarin een rol spelen. Vaak zullen zorg- en hulpverleners dat moeten doen, zeker bij intramurale zorg. Ook de overheid wil uiteraard namens de belastingbetalers een vinger in de pap hebben, maar is daarvoor afhankelijk van rapportages van de door haar gefinancierde instellingen en van verzekeringsartsen en andere contra-expertise uit de sector zelf.

Een beter evenwicht tussen betuttelen en bespreken is zeker een deel van de oplossing. Maar er is meer mogelijk om de kwaliteit van leven te verbeteren van mensen die niet meer, nog niet of tijdelijk niet volledig voor zichzelf kunnen zorgen en opkomen. Een paar suggesties van een niet-deskundige:

Allereerst lijkt mij een heldere visie nodig op 'zorg' en op behoefte versus vraag. Het kan zinvol zijn om 'zorg', waarbij minstens gedeeltelijk inschatting van de werkelijke behoeften van de ander nodig is, te onderscheiden van 'dienstverlening', waarbij je ervan uit gaat dat de klant nodig heeft wat hij vraagt. De rol van de overheid daarbij is om met belastinggeld bij te springen daar waar behoefte en koopkracht te veel verschillen. Het inschatten van behoeften kan de overheid beter aan anderen overlaten. Wél heeft zij nog een rol bij het zodanig inrichten van de sector dat de eigen belangen van de zorgprofessionals en de belangen van hun cliënten goed onderscheiden behartigd worden. Zorg- en dienstverleners of -bij voorkeur- hun cliënten zelf, die een beroep doen op overheidsgeld, moeten aannemelijk maken dat de benodigde zorg en diensten niet uit eigen zak te betalen zijn.

Een cruciale rol hierin spelen de zorgverzekeraars. 'Belastinggeld' is eigenlijk 'premiegeld'. Ook hier ontneemt de kunstmatige marktrelatie tussen verzekeraar en potentiële patiënt alias verzekerde het zicht op de werkelijke verhoudingen. De bemoeienis van de overheid met de verzekeraars maakt dat zij naar de zorginstellingen toe vooral politieke wensen vertegenwoordigen en niet de belangen van hun 'klanten'. Om stijgende premies te verantwoorden naar hun 'klanten' tonen de verzekeraars daar vooral het gezicht van de zorgdeskundige die weet wat mensen nodig hebben en van de overheid die bepaalt welke vergoedingen wel en niet door de beugel kunnen uit de voorgeschreven premies. Als klantvriendelijke dienstverleners komen ze nog altijd niet over. Misschien moeten verzekeraars terug naar wat in elk geval een deel van hen oorspronkelijk was? Verenigingen van gelijkgezinden, al dan niet op levensbeschouwelijke grondslag, die onderling solidair zijn bij tegenslag. De overheid heeft dan nog slechts een rol bij het organiseren van de onderlinge solidariteit tussen die verenigingen: Verenigingen met gemiddeld rijke leden moeten een deel van hun contributie-inkomsten afdragen aan arme verenigingen. De overheid int zelf geen cent en laat aan die verenigingen zelf over hoe ver hun interne solidariteit gaat. Mogelijk moet ze nog wél een minimale en maximale omvang regelen en de verplichting om lid van zo'n vereniging te zijn.

Het ministerie van VWS heeft bepaald niet stil gezeten sinds 2001 en inmiddels staat een wijziging van het zorgstelsel op de rails waarin de overheid al een flinke stap terug doet. Ik vraag me echter af of de reflex van dit kabinet, 'minder overheid, dus meer marktwerking', helemaal de juiste benadering is. Bovenstaande suggestie komt neer op een radicalere stap: zelforganisatie in verenigingen en solidariteit via contributies, dus nóch via de overheid, nóch via de markt.

Schaalgrootte en levensbeschouwing verdienen ook aandacht binnen de profesionele zorginstellingen. De kwaliteit van leven die we met zorg en dienstverlening op peil proberen te houden kan op verschillende manieren tekortschieten. Je kunt daarbij onderscheid maken tussen biologische, sociale en psychische of geestelijke aspecten. Dé valkuil van 'zorg', ook in de zorg van 'amateurs' voor kinderen, ouders en zieke buren, is het zorgdragen voor méérdere aspecten van iemands kwaliteit van leven terwijl slechts zorg voor één aspect geboden is. Daarbij kun je zowel denken aan overbezorgde ouders als aan te grootschalige ziekenhuizen waar ziekenzalen en onpersoonlijke zorg het sociale en geestelijke welbevinden van de patiënten ondermijnt. Levensbeschouwing is daarbij van belang, omdat dat vaak het laatste houvast is van mensen waarvan allerlei lichamelijke functies, sociale relaties, gewoonte- en denkpatronen het begeven. Ik ken geen cijfers, maar ik maak me sterk dat ouderen die bewust kiezen voor samenwonen met gelijkgezinden in een kleinschalig verzorgings- en vepleegtehuis bestuurd door 'hun' organisatie het langer volhouden en een 'waardiger' levenseinde kennen. Een voorbeeld zijn de instellingen voor en door vegetariërs, vrijmetselaars en antroposofen in ons land.

Blijkens de Volkskrant van 4 februari droeg de Tweede Kamer in een debat op 3 februari staatssecrtaris Ross van Volksgezondheid op om acuut een einde te maken aan 'de mensonterende omstandigheden' in verpleeghuizen. Zijn onze volksvertegenwoordigers vergeten dat ze dachten dergelijke problemen op te lossen met de herziening van het zorgstelsel waarmee ze vorig jaar hebben ingestemd? Ons zorgstelsel is een kolos die niet 1, 2, 3 bij te sturen valt. De in 2001 ingezette koers leidt pas in 2006 tot substantiële veranderingen.

Is de koers richting vraaggestuurd werken helemaal de juiste? De Volkskrant kopt op 4 februari op dezelfde pagina: 'Artsen moeten hun verantwoordelijkheid nemen' en 'Afblazen van een behandeling is moeilijk te verkopen'. Ouders met kinderwens vragen onvruchtbaarheidsbehandelingen ongeacht de risico's. De klant is altijd koning??

Gestuurd aan de Forum-redactie van de Volkskrant 6 februari 2005. Niet geplaatst.